新华社观点|第一版商业保险现代药品目录有何影
作者：365bet亚洲体育日期：2025/12/09 浏览：
我国首个商业保险现代药品目录近日在广州发布，包括19种药品。该目录将于2026年1月1日正式实施。
什么是商业承保的创新药目录？会带来什么效果呢？ 《新华视点》对此进行了采访。
列入目录的药品大多是填补空白的创新药。
阿尔茨海默病被称为“心灵橡皮擦”，会悄悄抹去患者的记忆、自理能力和情感联系。让无数家庭在“不治之症”的阴霾中艰难前行。
2024年，Lencanezumab和Donenemab获批上市，为阿尔茨海默病带来了新的希望，但药物高昂的费用却让很多患者望而却步。第一版商业保险现代药品目录中这两种药物的结合有望解决这一问题。
为满足公众各种药品需求，国家药品监督管理局医保局将在2025年首次建立商业保险创新药品目录，纳入部分主医保暂时未覆盖的药品，“补充”国家医保药品目录，填补临床药品保障的空白。
梳理商保创新药目录可以看到，大部分上市药品都是临床价值优异、患者受益显着、超出基本医疗保险覆盖范围的创新药。
从具体品种来看，有Akilenza、nachiolonza等细胞治疗药物，TCE疗法、双特异性抗体等热门靶向药物，还有针对儿童常见的复发难治性神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病药物。
“首版创新药目录共收录19个品种药品，结果符合预期与主体医疗保险形成良好的互补联系。”国家医保局医药服务管理司司长黄新宇表示。
近年来，我国商业保险市场呈现快速增长态势。数据显示，2024年我国商业健康险原保险保费收入将达到9773亿元，资金规模接近居民人体医疗保险总融资水平，但保障效率仍需提升。
业内人士表示，目前，在一些地方“惠民”专项药品目录中，部分药品与医保主目录范围重叠，可能造成防护作用的浪费。基于商保创新药目录设计的商业保险产品可以更好地对接主流医保，提高保障效率效率。
武汉大学董福成经济社会发展研究院副院长王健认为，这意味着通过改变现代药品支付体系，细胞治疗、基因编辑药物等具有临床价值成功的创新成果将得到推广，以实惠的方式造福更多患者。
可以实现各方共赢
专家认为，通过创新药商业保险目录，药企可以拓展市场，减轻患者用药负担，同时帮助商业保险增加参保吸引力，可以给各方带来良好的双赢循环。
Nachiolense是中国唯一获批用于治疗成人复发或难治性B细胞急性淋巴细胞白血病的CAR-T产品。今年，它成功进入第一版商业保险的最新药品目录。
“这项政策发出了明确的信号向整个行业发出信号：国家支持自主创新，并准备通过制度设计来获取创新的回报价值。”源生物CEO卢璐璐认为，这将鼓励药企在创新资源和多元化研发上投入更多资源。
“这对公司来说是一个重要的好处。”上海无锡君诺副总裁范林表示，其公司的瑞贵奥伦在也进入了商业保险目录。 “医保等部门提供了一些政策支持，这将有助于产品上市，提高创新药物的可及性，让更多患者受益。”
为推动商业保险创新药目录实施，国家医保局给予“三例外”支持，即不纳入参保主要缴费比例、不纳入医保自费比例。对集中采购中选择的替代险种进行监测，相关商业健康保险承保的创新药物的申请情况不纳入疾病赔付范围。
这意味着目录中的产品未来可以更快、更直接地造福患者。
“出于通过疾病报销等考核压力，一些医院可能会允许患者在院外购买药物。”中国人民大学中国保险研究所所长李伟表示，“三免”政策通过放宽制度，解决了医院使用创新药的顾虑。医生可以在医院直接研发创新药物并实践商业保险安排，提高了创新药物的可及性，为商业保险扩大覆盖范围和优化服务提供了现实场景。
黄新宇表示，即使是军医医保不赔付商保现代药品目录中的药品，在相关政策的支持下，患者可以使用急需药品，购买相应的商业保险产品还可以支付更多的医疗费用。
会不会有更多的商业产品可供普通人使用？保费会上涨吗？
业内人士评估，“三例外”政策可促进创新药使用量增加。短期来看，相关产品的保费可能会小幅上涨，但长期来看，保费将保持相对稳定。
“商保创新药目录的发布，将帮助老百姓更便捷地使用高价药品，并通过商业医保支付，有效减轻医保医疗费用负担。未来惠民医保产品、百万医疗险、特殊药品保险等有望推出以商业药品保障药品目录为基础，继续扩大现代药品覆盖范围。”新华保险产品部负责人表示。
如何保证落地？
《中国创新药品器械多元支付白皮书（2025年）》预计，2024年，中国医药药品销售市场规模约1620亿元，其中医保支付约124亿元。
其中，“惠民宝”和百万医保覆盖住院期间在医院自费药品，并通过特殊药品目录覆盖现代创新药物，总支付规模约45亿元。
“商业保险适合成为具有较高临床价值、处于销售生命早期阶段、研发成本尚未完全收回的创新医疗器械的重要支付方。”中再寿险总经理李奇表示。如何保障政策落地“最后一公里”值得关注。
“商业承保的创新药目录不是强制性的，而是指导性的，价量挂钩机制尚不明确。”北京大学应用经济学博士后朱俊生认为，目前商业保险支付量不足，药品价格谈判空间有限。短期内可能很难实现“量换价”。
朱俊生建议，可以建立一整套“管制控制+价格约束+风险分配”的机制，推动商业保险创新药目录的准入和维护；建立跨保险公司“联合议价+共保共付机制”；鼓励再保险公司参与，增强价格控制能力。
更多创新药物的推出也将给我们带来更多挑战保险公司专业化、精细化管理。
“创新药通常上市时间较短，由于缺乏历史报销数据，很难准确预测报销成本。”新华保险产品部负责人表示。
针对这些困难，该负责人建议，保险公司首先要调整产品策略，细化医疗保险责任结构和赔付结构，加大病患、慢性病等医疗保险发展力度；二是推动风控管理能力提升，强化承保、风险识别和理赔管理能力；三是加快构建一体化生态系统，积极融入健康产业大链条，发挥更好的协同效应。
数据联动是支撑的重要要求g 利用医保数据进行创新药物研发，鼓励商业健康保险扩大创新药物投资规模。王健认为：“我们要打破数据壁垒，将单纯的保险赔付延伸到‘保障+服务’的生态闭环，推动保险赔付从事后赔付向全程服务转变，让现代药品保障用得好、缴得好、管理得好。”
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